原创 燕小六 医学界
关于这种社死率极高的疾病，还有多少误读？
撰文 | 燕小六
最近，“医学界”讨论了一个有味道的主题：腋臭。文章提出，这可能和腋下细菌繁殖有关，有传染可能性。（点击此处了解更多 ）
“我看了文章，它可以解释一些门诊患者常见的问题，比如：
为什么临床上用抗炎软膏可以维持一个多月的祛味效果；
为什么腋臭可能通过穿别人衣服来获得；
为什么有些患者在根治性手术后，味道会发生改变、转移而不是消失；
以及，为何有些患者出汗多了，反而味道会变轻。
但这仅代表一部分腋臭。因为腋臭的核心发病机制并不是细菌。”上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院陈斌医生告诉“医学界”。
陈斌称，很多人觉得腋臭不算病，但它在中国的发生率超4%，影响5000多万人。他钻研腋臭这个细分领域有10多年，此前是上海第九人民医院普外科腋臭专科学科带头人。在本文中，陈斌讲述了曾听过的众多“奇奇怪怪”的疑惑和求助。
能飘过15层楼的味，是什么样的？
患者：我现在的味道太严重了，已经影响到对面单元楼邻居的生活，他们只要开窗户，都能闻到我的味道。我家住在16楼，连1楼的邻居也能闻到。我有时候站在一朵花面前几分钟，这朵花也会枯萎。请医生帮帮我。
陈斌：在医学上有一个名词叫“腋臭恐怖症”，它属于心理疾病范畴。经典表现就是把身上某个部位的味道无限放大。这些人可能曾经有过腋臭病史，甚至少部分都没患过病，但就是觉得自己味道重，反复求医、手术。
我记得最突出的是，有人做过8次手术，还从身体其他部位取了一块皮、植到腋窝上。即便如此，他还觉得有味。
他来门诊也说，问过家里人都说没味道，“但家里人一定是在安慰我，我不相信。你看，同事经过我身边会捂着鼻子，在密闭环境里抢着开窗；我刚上公交车，旁边的人就下车……”但真让他找一个能证明这种情况的朋友或亲人，他显得很为难。
还有人说，无论怎么治疗，自己的味道仍然大，他想到死，捐献遗体的手续都办好了。
要提醒一点，腋臭根治术后还觉得有味，不叫复发，而应该称为异味残留或加重。一方面，但凡切得有遗漏，有些大汗腺留存下来了，就会导致异味残留。以及，手术做得早，部分汗腺没有发育好。过了几年，汗腺发育完全，味道就出来了。
另一方面，加重不是汗腺数量增加。而是汗腺在蜻蜓点水般的手术下毫发无伤，但功能在物理性、化学性的刺激下得到加强和代偿，即所谓涅槃重生，导致症状异常反弹。
第三种情况就可能是“腋臭恐怖症”。跟很多心理疾患一样，“腋臭恐怖症”患者不承认这是心理问题，坚持自己的观点。这对我们外科医生来说就非常困难了。我们能够诊断他不是腋臭，却没办法让他相信自己没腋臭。
你的腋下是什么味道
患者：腋下出汗时，会有小葱味、孜然味、青椒味……这样算是腋臭吗？
陈斌：腋臭最广泛的定义，就是“腋下有不好闻的味道”。这种味道是五花八门的。我闻过最多的是孜然味，这也是最典型的遗传性腋臭的味道。它很特别，不仅会钻进鼻子、产生嗅觉反应，闻者嘴里也会有一股涩味。
其他还有小葱味、酸臭味。后者就是食物腐烂后的气味。以及垃圾桶味、臭袜子、卫生间、铁锈味道等。
也有一些特殊的“香味”。我曾遇到过一名男性患者，像香妃一样，气味像酸奶。我们几个医生都不觉得难闻，但他接受不了一个大男人身上带香。
所以，腋臭有时是认知层面的问题。不管其味道、程度如何，只要本人觉得不好闻，那对其来说就是“腋臭”。
在医学教科书中，狭义的狐臭和腋臭是一个意思。而其根源是基因，决定有没有腋臭的关键是DNA16号染色体中ABCC11基因。绝大多数中国人的ABCC11发生突变，身上就没有味道。
有一种腋臭叫“妈妈觉得我有腋臭”
患者：我姥姥、小姨和妈妈都有腋臭，我现在也被遗传了，最近发现我的女儿也有这个问题，但我舅舅和哥哥都没有。请问腋臭是不是“传女不传男”？
陈斌：从遗传的角度上说，腋臭跟性别没有关系，它是常染色体异常，不是性染色体。ABCC11基因没有“传女不传男”之说。
但门诊患者确实以女性居多。核心原因是男性的就诊意愿比女性低得多。很多女孩子症状其实很轻，我们觉得真没必要治疗，但她们就是义无反顾，一点味道都不能接受。
同样的味道放到男性身上，情况就变了。很多男性是被父母押着过来治疗的。父母的出发点是他们以后踏上社会，没味道好一点。但其本人没觉得什么，甚至觉得“男生出汗后身上都有点味道，我这个算得了什么”。
“特殊亚型”：会传染的腋臭
患者：以前没有腋臭，但自从去部队穿了战友的衣服，现在就被传染了，为什么？
陈斌：如果说基因是导致腋臭的“根本原因”，那出汗+腋下有细菌，是腋臭产生的环境条件之一。细菌会分解汗液中的脂肪酸，产生有味道的短链脂肪酸。这也就解释了秋冬季腋臭就诊患者会明显减少，因为出汗少了，困惑小了。
基于“细菌条件说”，国外做过双胞胎试验，即根除有腋臭者腋窝下的细菌，并把没有腋臭者的腋窝细菌“移植”过来。从小样本研究看，好像确实有用。
学界推测，“可以通过细菌移植”治疗的腋臭，可能是一种特殊的亚型，是由特定微生物引起的。但这个假设缺乏国内研究，是否适用于中国仍不清楚。
需要注意的是，主流的学界观点并不认可“腋臭是传染病”。比如，有的人呆在空调房间里、一滴汗都没有，腋窝还是有味道，在这一情况下就无所谓细菌影响。同时，大家普遍没拿腋臭当传染病来预防，也没有出现家人大量感染的情况。我们医生天天接触病人，也没有传出传染一事。
近年，国外学者经过实验室研究，发现汗腺分泌物本身就是一段不饱和脂肪酸，是带有味道的。只不过，它经过细菌分解后，味道可能变得更明显、更典型。细菌促使症状加重，但不是产生味道的根本原因。
我们通过手术实践，也一定程度证实了这点。手术时，腋下经过严格、规范消毒，应该是没有细菌存在的。但我们打开皮肤，把腋下的汗腺组织翻转过来，在电刀的高温下，组织会迅速分解。这个过程中会闻到典型的腋臭味。
治疗后，臭味怎么转移了？
患者：我2017年做了传统根治性手术，2018年做了微创手术。现在腋下没有味道了，但发现自己胸口、乳晕味道很重。这个是不是腋臭转移了？
陈斌：人体的汗腺分两种。一种是小汗腺，排汗以水分、电解质为主，是没有味道的。另一种是大汗腺，又叫顶浆腺，集中分布在腋下、外耳道、肚脐周围、乳晕下方，及肛门周围。
前面说到的腋臭基因就是作用于大汗腺。受其控制，身体各处大汗腺都会有强烈的分泌能力。除了乳晕会有油性、黄色分泌物，有些人还会出现油性、蜡状耳垢。国外称之为耳蜡（ear wax），国内叫油耳。
我们接诊过女性患者，说的就是自己的乳晕和肛门周围有味道。至于为何“臭味会转移”，部分原因在于其初次接受治疗时，年纪尚小，身体其他部位的汗腺还没有发育好，因此味道不明显。当她们解决腋下问题、去掉了主要矛盾，那次要矛盾就表现出来了。
上网检索“分分钟能治愈”，真的吗？
患者：很多医院有“大汗腺检测仪”“内窥镜检测大汗腺活跃程度”，这是个什么技术？
陈斌：这就像做腹腔镜手术一样，在腋窝下面打一个洞，伸一个探头进去，将内部情况投射在一个屏幕上。不用切开皮肤，医生就能看到体内的情况。
微创是所有外科手术追求的目标，但产生异味的大汗腺不容易定位并清除，即使将整块腋下皮肤掀开，也可能有漏网之鱼。国内通过内窥镜做腋臭检查、手术的单位，有文献报道的极少，更多是做科研。这不是一个普及的治疗方案。
患者会提出这一问题，是因为他们在网上看到广告宣传。这些宣传往往涉及很多唬人的称谓，如“纳米无痕”、一串花哨的英文字母。它也会告诉民众，手术通过三维定位、多角度成像、可视定位介入完成……但凡出现这些词语，就是营销。这些说辞让患者搞不清方向，一度也让医生们搞不清方向。我做了十几年腋臭手术，没听说过这些所谓的先进设备。
腋臭治疗正规手段有哪些
陈斌指出，目前3类医生会从事腋臭治疗。第一类是普外科医生，以做根治性手术为主的，即切开腋下皮肤，力求100%切除大汗腺。这是多年来最经典的治疗方法，效果和地位无法撼动。病灶都没有了，味道自然就消失了。
但只要是手工活儿，就有不稳定性，刀口大一点小一点，疤痕深一点浅一点，有些汗腺藏匿很好、未能清除，这些都可能发生。
第二类是整形外科医生，他们更在意手术部位的美观性，较多从事微创手术。其核心仍是去除腋下大汗腺，但追求刀口小一点，这样创伤小、恢复快、疤也小。很多患者易于接受，觉得术后很快就能上班。
一般情况下，手术疗效和切口成正比，即切口小，汗腺清除率低，微创术后发生残留和加重的可能性更高。网上有一些宣传叫“纳米无痕”微创手术，说法很吸引人。但纳米是多小的概念，手术怎么可能达到这样的级别？临床实践显示，相对于1厘米甚至更迷你的切口，1.5-2厘米切口虽然明显，但可以在效果和美观之间达到更高的平衡。
第三，腋臭这个病是写进《皮肤科》教材的。因此更多从事腋臭诊疗，尤其是腋臭首诊的，是皮肤科医生。他们可以用激光、冷冻，利用温度破坏汗腺。在这些治疗基础上衍生的新技术包括电针治疗、黄金微针，是把一根很细的针扎进皮肤，在外面通电、于针尖部位放电，通过电产生的热能破坏汗腺。
电针也好，黄金微针也罢，都需要操作者隔着皮肤“盲做”。运气爆表的，能100%去掉汗腺，运气差就是逮着一个是一个，基本能去掉80%左右的汗腺。很多患者选择这一治疗，主要考虑它不留疤，治疗后味道能明显改善，以及这一治疗可以重复进行。对患者来讲，这就是多了一个选择。
上述治疗方法都是“汗腺毁损性治疗”。腋臭还有保守治疗。包括外用药物，效果维持时间较短。用得最多的是止汗剂，原理是堵住汗腺毛孔、不让分泌物出来，而那个“堵物”就是金属化合物。国外品牌的金属化合物含量能控制在合理范围内，对皮肤刺激更小，也不会引起皮肤过敏。另一类外用药属于抗菌产品，旨在抑制细菌。外用药一旦停用，快则几天，慢则一两周，一定会反弹。
目前还有一种时髦的“非毁损性”治疗，是在皮下打肉毒素，阻断腋下神经信号传导，让汗腺处于休眠状态，不再排汗、产生分泌物。肉毒素的功效能维持几个月，一般4-6个月就要重打。这个方法操作时间短、不会出现治疗肿胀、不留疤。有一些未成年人适合打肉毒再涂药，两种治疗方案叠加，就能把味道控制得很好。
专家介绍
陈斌
上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院普外科腋臭专科主治医师，原上海九院腋臭专科学科带头人，天方腋谭医生集团创始人，美国miraDry 微波热凝中国大陆首位操作认证医生。擅长腋臭和腋下多汗症的微创手术根治；miraDry无创微波热凝治疗腋臭；各种复发性、困难治疗型腋臭的再次手术治疗；腋臭相关心理疾病的干预；儿童腋臭的综合治疗。
来源：医学界
责编：田栋梁
校对：臧恒佳
制版：唐珍凤
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